미친 고통을 유발하는 병 '통풍'에 대해서

미친 고통을 유발하는 병 '통풍'에 대해서

 

통풍

痛風 Gout

 

요산이 체내에 축적되어 생기는 질병. 여러 이유로 요산이 배출되지 못하고 주로 발가락 등의 관절 부위에 쌓이게 되는데 더 큰 문제는 이 요산 결정은 구조가 바늘 모양으로 생성된다. 쉽게 말해서 자신의 뼈마디마다 수십 수백개의 바늘이 쌓인다고 생각하면 된다. 과거에는 주로 왕이나 귀족같이 영양과다인 사람들이 이 병을 자주 앓았기에 '제왕의 병'이라는 뜻의 제왕병으로도 널리 알려져 있다. 아플 통(痛)에 바람 풍(風)자를 써서 통풍이라고 부른다. 말 그대로 통풍 증상이 나타나면 바람만 불어도 아프고, 한의학에서는 백호역절풍(白虎歷節風)이라 하여 호랑이가 깨문 듯 몸의 마디가 아픈 병이라고도 불린다.

치료 담당은 류머티스내과. 고요산혈증(hyperuricemia)이 이 질병의 특징으로 나타나게 된다. 환자의 90% 이상이 30대 이후 남성이며, 여성의 경우 폐경기 이전엔 영향을 받지 않는다고 한다.

원인

요산이 과다로 생성되거나 요산의 배출에 장애가 발생할 경우, 증상이 나타나게 된다. 원인은 다음과 같다.

요산의 과다 생성으로 인한 경우

• HGPRT 효소의 결핍 - 레슈 니한증후군(Lesch Nyhan Syndrome) 같은 극단적인 경우

• PRPP 효소의 과다활동 - PRPP 효소는 핵산(nucleotide) 및 여러 아미노산의 생성을 담당하는 효소이다.

• 세포 교대(cell turnover)의 증가 - 항암화학요법, 용혈(hemolysis) 등

요산 배출의 장애로 인한 경우

• 콩팥 질환

• 비스테로이드 항염증제(NSAID) 및 이뇨제 사용

• 산성혈증(acidosis)

이러한 원인들에 의해 체내 과다하게 요산(uric acid)이 축적되면서 결정체(crystal)를 이루게 된다. 이때 생성된 요산 결정체는 관절의 윤활액으로 배출되고 IgG라는 항체에 둘러싸이게 된다. IgG에 둘러싸인 요산 결정체는 백혈구중 하나인 다형핵세포(PMN cell)의 식균작용을 통해 처리되며, 이 세포로부터 생성된 시토킨 및 단백질 분해효소(proteolytic enzymes)들에 의해 관절에 염증과 손상이 발생하면서 통풍의 증상이 나타나게 된다.

하지만 진짜 중요한 점은 요산이 과다하다고해서 무조건 통풍이 생기는 것은 아니다. 요산과다증이 없는 상태에서도 통풍이 올 수도 있으며, 반대로 요산과다증이 심각한데 맥주와 꽁치처럼 통풍을 일으키는 음식을 먹어도 안오는 사람이 있다. 급성 통풍 발작의 원인 중 하나로 혈중 요산 농도의 '급격한 변화'가 꼽히는데, 대부분의 고요산혈증 환자들이 그냥 계속 높은 요산 수치를 유지하면서 통풍을 잘 겪지 않는 이유도 여기에 있다. 외려 요산 농도가 갑자기 '낮아진' 것 때문에 급성 통풍 발작이 일어나기도 한다! 요산강하제를 복용하면 일어날 수 있는 부작용 중 하나이다.

증상

18세기 영국 화가 제임스 길레이(James Gillray가 그린 통풍 증상의 이미지화. 악마가 발을 물어뜯는 것 같이 고통이 심각함을 비유한 것이다.

대부분의 통풍 환자에게서는 10-20년간 고요산혈증(hyperuricemia) 이외의 증상이 보이지 않는다. 이 경우 아무런 치료가 필요하지 않는데, 이는 95% 이상의 고요산혈증을 동반한 환자에게서 평생 통풍의 급성악화성 증상이 나타나지 않기 때문이다. 그러나 질병이 진행되면서 날씨가 추워지거나, 탈수(dehydration), 과다 음주, 단식 및 여러가지 이유로 인해 신체에 스트레스가 가해질 때 통풍의 급성악화가 발생하게 된다.

통풍의 급성 발작은 약 40-60대의 남성 환자에게서 많이 발견된다. 최근에는 20~30대에서도 나타난다. 특히 비만인 경우 통풍이 발병할 가능성이 높다. 통풍 초기의 증상은 해당 관절 부위가 급작스럽게 붓고, 발적되며 열이 나고 후끈거리고 근육이 경직되고 빨갛게 변한다(erythema). 환부 표면의 피부 표피층이 벗겨지기도 한다. 찌르는듯한 욱신거리는 극심한 고통을 수반한다. 통증의 원인은 관절부에 요산 결정 침착. 가장 흔하게 엄지발가락에서 발생하게 되고 처음오게 된다고 99% 이곳을 먼저 침범한다. 이를 Podagra라고 한다. 그 외 발목(ankle)과 무릎(knee)에서도 발작이 올 수 있다. 하지만 첫번에 발목과 무릎에 통증이라면 아닐 수도 있다. 대게 이런 경우는 쥐났을 경우가 높다.

특히 밤이나 새벽에 증상이 잘 나타나며 통증은 환자를 잠에서 깨우며 더욱 심해진다. 사람에 따라 통풍발작의 증상은 다르며 부기가 없어 육안으로 식별되지 않고 고통만 느끼는 환자들도 있다. 통풍발작이 심할 경우 지옥 탐방이라 느껴질 정도로 통증이 심한데 급성 치수염, 요로결석과 함께 의학계의 3대 고통이라고 불릴 정도다. 극도록 삶의 질을 저하시키지는 않고 생명에 큰 위험은 없는데 고통을 상상도 못할 만큼 강한 3대 고통이라는 표현이 더 맞을 것이다.

너무 아파서 엉엉 우는 케이스도 있다. 특히 새벽시간대에 발작이 일어나면 실제로 아픈 엄지발가락은 물론이고 아예 다리를 통째로 잘라버리고 싶은 충동까지 치밀어오르게 된다.
급성 통풍 발작의 경우 증상 기간이 짧으면 일주일에서 심하면 길면 한달 정도 지속된다. 증상이 있을 때에는 일상생활에 상당한 불편을 초래하게 된다. 남자의 엄지 발가락에서 제일 흔히 발병하지만 다른 부위에도 생기고 여자도 걸릴 수 있다. 고요산증을 오래 앓는 환자들은 요산 결정체가 귓바퀴 등에 생길 수 있다. 혈액 속에 요산수치가 장기간 높게 올라가면 신장, 방광, 각 관절에 침착되고 신장에는 요산결석이 생길 수 있다.

급성 통풍 발작이 가라앉게 되면서 통증이 나타난 관절 주위에 박리(desquamation)가 발생하게 된다.

이런 급성 통풍 발작이 지나가고 나서 몇 개월-몇 년간 아무런 증상이 나타나지 않게 된다. 이를 무발작 기간의 통풍(intercritical gout)이라고 한다. 여기서 약 60% 이상의 환자는 1년 안에 급성 통풍 발작이 재발하게 되며, 10% 이하의 환자는 그 후 평생 통풍을 겪지 않는다고 한다. 통풍은 대부분의 환자에게서 약 2년 안에 재발하게 되며, 재발할 시 그 통증이 더욱 심해지며, 다양한 관절질환을 동반하게 된다.

한번 발작이 오고 한동안 증상이 나타나지 않는 이유는 염증이 발생하면서 발작 부위에 열감이 생겨 일시적으로 요산결정이 녹아버리기 때문이다. 통증이 가라앉는 이유도 같은 원리. 그러니 경계를 늦추지 말자.

통풍을 제때 치료하지 않을 경우 만성 결정성 통풍(chronic topacheous gout)이 발병하게 된다. 10-20년간 통풍을 치료하지 않을 경우, 이런 상황이 발생하게 된다. 만성 결정성 통풍을 겪는 환자에게서는 통풍 결절(tophi)이 보여지게 된다. 주로 팔이나 팔꿈치, 무릎, 아킬레스 건(Achilles tendon) 및 귓바퀴(pinna)에서 발견된다고 한다. 이는 요산 결정체가 거대세포(giant cell)에 둘러싸면서 발생되는 증상인데, 이 결절로 인해 주위의 조직이 기형적으로 변형되거나 파괴되게 된다. 또한 관절과 관련된 연골(cartilage)과 뼈가 파괴되면서 속발성 관절염의 증상이 나타나기도 한다.

진단

통풍으로 인해 관절에 통증이 발생할 경우 관절천자(joint aspiration)와 편광 현미경(polarizing microscope) 이용한 관절액 분석을 통해 진단하게 된다. 관절천자를 이용하는 경우는 골관절염(osteoarthritis), 화농성 관절염(septic arthritis) 및 통풍과 같이 관절염의 증상이 비대칭적(asymmetric)이고 소수관절형(oligoarticular)일때 이다. 다시 말하자면, 대칭적 다발성관절형의 증상을 나타내는 루푸스 및 류마티스 관절염의 경우엔 관절천자를 이용한 진단을 하지 않는다. 관잘천자를 통한 관절액 분석의 결과는 다음과 같다.
비염증성 관절염 (골관절염(OA) 및 외상에 의한 경우)

• 관절액이 투명하거나 노란색을 띠며, 백혈구(WBC)의 수치가 2000/mm3 사이로 발견되며, 그중 다형핵세포(PMN)의 비중은 25% 이내이다. 특히 외상의 경우 적혈구(RBC)가 보여지게 된다.

염증성 관절염 (통풍, 류마티스 관절염, 가성통풍(pseudogout)의 경우)

• 뿌옇고 노란 관절액이 발견되고, 백혈구(WBC)의 수치는 5000/mm3 이상이 발견된다. 그중 다형핵세포(PMN)의 비중인 50-70% 사이이다. 통풍(gout)의 경우, 평관 현미경으로 관절액을 관철할 경우 바늘모양(needle shape)에 음성 불곡절(negative birefringent)적인 요산 결정체가 발견된다. 가성통풍은 현미경에 막대기꼴 형(rod shape)에 양성 불곡절(positive birefringent)적인 칼슘 결정체가 나타나게 된다.

화농성 관절염 - 박테리아 및 결핵에 의한 관절염의 경우

• 탁하고(turbid) 고름이 든(purulent) 관절액이 발견된다. 백혈구(WBC)의 수치는 50,000/mm3 이상, 혹은 100,000/mm3 이상으로 발견되게 되며 그 중 다형핵세포(PMN)의 비중은 70% 이상이다. 특히 대부분의 경우 관절액을 채취해 그램 테스트(gram test)를 통해 세균을 확인할 수 있는데, 특이하게 임질(gonococcal)의 경우엔 그램 테스트에 잘 나타나지 않는다고 한다.

또한 손상된 관절의 영상학적 증상으로, 구멍이 뚫린 부식(punched out erosion)과 그 주위에 돌출된 뼈(overhanging rim of cortical bone)가 발견되게 된다.

혈액 속 요산 수치가 남자는 7.5mg/dl, 여자는 5.8mg/dl 이상으로 나오면 통풍으로 의심할 수 있다. 하지만 요산수치가 낮아도 통풍을 겪는 사람이 있는 반면, 요산수치가 높아도 통풍발작 한번 못 느껴보고 평범하게 생활하는 사람들도 있다. 즉, 통풍발작에 의한 고통을 느껴 보지 못하면 정확한 판단이 어려운 병이다. 통풍의 확증이 매우 어렵기 때문에 병무청에서 통풍으로 인한 4급 또는 5급 판정을 하기 위해 관절액을 뽑아서 현미경으로 관절액에 요산결정이 보이는지 확인하는 검사를 필수로 하고 있다

예방

높은 체질량으로 인해 세포 대사량이 다른 사람보다 많고 이 과정에서 요산이 대량으로 생성되는 게 비만이 통풍을 유발하는 이유라 여겨지고 있다. 대부분의 사람들은 비만을 피해 적당히 식이 조절을 하는 것과 운동을 하는 것으로 통풍 역시 예방할 수 있을 것이다.

다만 비만을 조심하는 것은 어디까지나 일반적인 관점에서의 이야기이다. 비만은 아니지만 신장의 요산을 걸러내는 기능이 약하여 통풍에 걸리는 사람들도 있다. 일례로 이윤석 역시 통풍 환자로 알려져 있는데, 이윤석은 비만은커녕 매우 마른 체형이다. 또 근육질인 사람들 중 역시 단백질 위주의 식습관, 지나치게 많은 근육이 대사 과정에서 요산을 대량 발생시키는 것으로 인해 통풍인 경우도 있다. 이런 사람들의 경우 비만을 조심한다고 통풍을 예방할 수 있는 게 아니다.

때문에 정기적인 건강 검진, 혈액 검사가 필요하다. 남성의 경우 요산 수치가 6.0, 여성의 경우 5.0을 넘었다면 위험 수위로 본다. 혈액 검사결과 요산 수치가 이 이상으로 나왔다면, 통풍 예방을 위해서는 자신의 식습관을 바꿀 필요성이 있다. 위에서 말한 통풍으로 의심되는 기준인 7.5, 5.8보다 수치가 낮은 것은 어디까지나 예방 기준이기 때문이다. 물론 신장기능이 좋거나 다른 이유로 요산 처리 과정이 원활하다면 요산 수치가 10.0이 나와도 통풍 발작이 한 번도 안 오는 사람이 있다. 허나 다시 한번 말하지만 이 항목은 예방 항목이다.

통풍이 발병하기 전에도 혈액검사에서 나오는 요산수치를 신경써야 한다. 특히 요산수치를 높일수 있는 이뇨제(thiazide & diuretics)를 복용하고 있다면, 먼저 이 약의 투여를 금하게 된다. 요산수치가 7 이상이면 통풍이 발병하지 않더라도 백혈구가 요산결정을 분해하면서 나오는 물질로 인해 만성적으로 몸의 염증수치가 올라가 있을 수도 있다. 하지만 유전적으로 7 언저리에 수치가 머무는 경우도 있는데 크게 문제가 되지 않는 경우도 있다. 이것이 지방세포를 늘려 대사증후군을 유발하여 고혈압이나 동맥경화 등 각종 성인병의 간접적인 원인이 될 뿐만 아니라 요산수치가 높으면 직접적으로도 심혈관질환을 야기하는 것으로 최근 밝혀졌다. 하지만 이 또한 문제가 있는데 통풍에 걸리는 사람은 아주 극소수의 경우를 제외하고는 대사증후군이 같이 있는 경우가 많다. 고기 많이 먹고 술 많이 먹고 이런 경우에 오히려 대사증후군이 같이 동반되기는 매우 쉬운지라 사실 어떤 측면에서 애매하다. 오히려 유전적으로 요산수치가 높은 사람들의 경우에는 크게 이상이 없이 지내는 경우도 매우 많다. 물론 lesh-nyhan syndrome과 같은 경우로 유전적 결함이 있는 고요산혈증은 당연히 예후가 안 좋지만 대사증후군과의 명확한 관련성은 확인되지 않는다.

치료

통풍이 발병하면 대개는 처음부터 '아 통풍이구나'라는 생각을 하는 게 아니라 '관절에 뭔가 문제가 생겼구나' 라고 생각하여 정형외과에 가기 마련이다. 요즘에는 외과와 내과를 함께 처리하는 의원도 있으니 잘 확인하면 좋다. 그런 곳에서는 한 곳에서 진료를 하므로 환자 입장에서는 메리트가 있다.

통풍은 아직까지 정확하게 분석되지 않아 카더라 정보가 많은 병이기 때문에 치료시 유의해야 한다. 의학계에서 일반적으로 인정되는 가장 핵심적인 사항은 항상 물을 많이 마셔서 요산배출을 용이하게 해줘야 한다는 것이다. 과한 탈수를 일으키는 격렬한 운동도 피하는게 좋다. 그리고 요산수치가 높을 경우 요산을 배출시키는 약을 꾸준이 복용하는게 좋다. 알로푸리놀 성분이 들어있는 통풍약을, 의사의 처방을 받아 구입하여 복용하는 것이 가장 좋다 급성발작의 경우는 스테로이드를 처방하기도 한다. 일반적으로 통풍 및 고요산혈증의 원인은 체내에 요산 과다 생성에 따른 생성장애(Over-producer)와 적절히 배설되지 못하는 데 따른 배설장애(Less-Excretor)로 구분할 수 있으며, 각각 Allopurinol계열(삼일 Zyloric) 및 Benzbromarone계열의 약물(한림Urinon)이 사용되어 왔다. 그러나 간기능 저하 등의 부작용과 환자 상태에 따라 효과가 기대에 못 미치거나 사용제한이 있을 경우 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 등에 의한 대증요법에 의지하는 경우도 많다. 통풍약은 전문의약품으로 분류되어있다. 의사의 처방전이 있어야만 구입 가능하다. 알로푸리놀이 통풍약 성분의 베스트셀러 급 대우를 받고 있으며, 삼일제약이 만들고 있는 자이로릭이 대표적인 제품이다. 드물지만 스티브존슨증후군에 의한 사망사례가 있으니 복용 후 발진시 주의하자. 근래에 와서는 알로푸리놀 외에도 페북소스타트라는 성분이 함유된 통풍약도 있다. 페북소스타트는 효과가 좋지만 가격이 비싸다는 이유로 2차약제, 즉 알로퓨리놀이 효과가 없거나 부작용이 생겼을때만 사용가능했다가 1차 처방이 가능하게 바뀌었다. 그밖에 개다래나무열매를 청으로 만들어 먹는것도 요산배출에 좋다고는 하지만 이거나 약이나 요산을 배출하기만 할 뿐 완치는 불가능 하기 때문에 당뇨병과 같이 지속적인 요산 수치 검사 및 생활 습관 관리만이 살 길이다. 일부의 경우 무릎, 발목 등 일부 관절부위의 요산결정 접착이 심할 경우 관절경 시술을 통해 요산결정을 추출해내어 통증을 완화시키는 방법도 있으며 실제 효과를 본 경험담도 있다. 그러나 수술은 시행하더라도 배설장애라는 통풍의 특성상 어차피 요산결정은 다시 쌓일 수밖에 없기 때문에 감염이나 결절이 흘러나오는 등의 심각한 상황이 아니라면 일반적으로는 고려되지 않는다.

급성 통풍 발작의 경우 침상안정(bed rest)이 매우 중요하다. 통풍은 조기이상(early ambulation)으로 인한 재발률이 높은 질병이다. 그 후 치료약물들은 다음과 같다.

• 비스테로이드 항염제(NSAID) - 예전부터 인도메타신(indomethacin)을 주로 이용했으나, 다른 NSAID 역시 효과가 있다.

• 항튜불린제인 콜히친(colchicine) - 항튜불린제로 호중구(neutrophil)의 작용을 방해한다. NSAID의 사용이 권장되지 않을 경우나 차도가 없을 경우 이 약을 이용하게 된다. 다만 이 약은 구토, 복통, 설사 등의 부작용이 있어서 환자들이 사용을 꺼리며, 백혈구 감소증(neutropenia)이 발생하기도 한다. 신부전(renal insufficiency) 환자의 경우 콜히친 사용을 금하게 된다.

• 스테로이드 - 위에 서술된 두가지 계열의 약물에 차도가 없을 경우 prednisone을 7-10일간 투여하게 된다. 특히 관절내주사(intra-articular injection)의 효과가 상당히 좋다.

예방성 치료(prophylactic)는 환자가 2번 이상의 급성 통풍 발작의 증상을 보였을 경우에 시작하게 된다. 예방성 치료를 시작할 시, NSAID나 콜히친(colchicine)을 3-6개월간 투여해, 치료 도중 약제로 인한 급격한 혈중 요산 수치의 변화로 발병할수 있는 발작을 방지하게 된다. 예방성 치료약물 두가지 종류로 나뉘어 지는데, 이는 24시간 소변 요산 수치(24hr uric acid in urine)에 따라 결정하게 된다.

• 요산뇨유인물질(uricosuric drugs) - 프로베네시드(probenecid) 및 설핀피라존(sulfinpyrazone)은 24시간 소변 요산 수치가 800mg 이하로 발견될 경우 이용하게 된다. 이는 요산의 배출에 장애로 인한 고뇨산혈증(hyperuricemia)이기에, 요산뇨유인물질을 통해 배출을 도와 치료할수 있게 된다. 다만 신장의 기능이 정상적인 환자에게서만 이용할수 있고, 특히 요로담석력이 있는 환자에겐 사용하지 않는다.

• 알로푸리놀(allopurinol) - 이는 xanthine oxidase라는 효소의 억제제로, 이 약물을 통해 요산의 생성을 억제하게 된다. 24시간 소변 요산 수치가 800mg 이상일 경우 이 약을 투여하게 된다. 다만 급성 통풍 발작의 증상이 보여질때 쓰게되면 오히려 더 악화되기도 한다. 가장 대중적으로 사용되는 통풍치료제이지만 장기간 복용시 간이나 신장에 부담이 될 수 있어 간이나 신장에 이상이 우려되는 환자에겐 페북소스타트를 처방하는 추세이며, 드물지만 약에 대한 과민성반응 및 스티븐-존슨 신드롬 등의 치명적인 부작용이 다른 약물에 비해 자주 있어 쓰기 꺼려하는 추세이다.

• 페북소스타트(febuxostat) - 역시 요산생성 억제제다. 부작용과 효과 등 여러면에서 알로푸리놀의 상위호환이지만 기존에는 알로푸리놀에 잘 반응하지 않거나 부작용이 우려되는 경우에만 2차 제제로 보험 처방이 가능했다. 현재는 1차 처방이 가능해졌지만 개인병원에서는 습관적으로 알로푸리놀 처방을 계속하는 경우도 있으므로 진료를 받을 때 한 번 물어보는 것이 좋다.

의외로 부항을 뜨는 식으로도 발병부위의 일시적 치료가 가능하다. 살에 박혀 있는 요산을 직접 뽑아버리는 원리.

다급한 마음에 복잡한 정보가 혼란스럽다면, 잘 정리된 논문을 보도록 하자.

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상기 논문에도 나와 있지만, 대개 통풍 환자는 비만한 사람들이 많고 체계적인 감량을 통해 요산 농도가 저하되는 경우도 많다. 때문에 최근 치료법의 대세는 상기 논문에서 말한 바와 같이 '탄수화물 비중이 높아 영양 불균형을 초래하기 쉽고 체중 감량에도 그다지 효과적이지 못한 (거기에 요산 농도 저하 효과도 의외로 별로 없는) 저퓨린 식이에 너무 집착하지 말고, 단백질과 지방을 너무 피하지 말고 균형잡힌 식사를 하되, 요산 강하제로 발작을 억누르고 저칼로리 식단 및 꾸준한 운동으로 환자의 감량을 꾀한다' 이다. 물론 단백질이라고 피가 뚝뚝 떨어지는 고기나 치킨을 이야기하는게 아니다. 삶은 계란, 간을 거의 안한 구운 닭가슴살, 두부 등으로 단백질을 섭취하라는 이야기. 특히 계란은 통풍환자들에게 주된 단백질 섭취원이 되어 준다.

또 저 퓨린 식이에 너무 집착하지 말라고 했다 하여 맥주나 고등어, 곱창을 마구잡이로 삼키라는 이야기도 아니다. 하나하나 마음졸여가며 퓨린이 있는 걸 필사적으로 피하기보다는 몇몇 요주의 음식은 꼭 피하되 요산 강하제의 효과를 믿으면서 구운 닭 가슴살이나 약간의 고기를 먹는 여유정도는 가지면서 큰 목표를 '체중감량'으로 삼으라는 이야기다.

운동의 경우 무산소 운동 위주로 하기 보다는 유산소 운동을 통해 어느 정도 감량을 하고 적당한 무산소를 실시하는 게 좋다. 무산소 운동의 경우 요산 농도를 올리는 효과가 있다. 물론 무산소를 절대 하지 말라는 게 아니다. 무산소 운동을 통해 요산 농도가 상승하는 정도는 그리 크진 않다. 다만 유산소에 비해 위험하므로 조심하자는 것.

아스피린은 금기이니 혈관질환 예방을 위해 장복하는 사람이 요산수치가 높다면 주의하자.